실비청구 시 급여항목인지 비급여 항목인지에 따라 보장 범위가 다르며 가입 시기별로도 보장 범위에 차이가 있습니다. 가장 최근에 나온 실비가 바로 4세대 실비보험인데요. 4세대 실비보험이 나오면서 보장 범위가 상당 부분 달라졌습니다. 그래서 오늘은 왜 실비보험이 4세대로 전환되었는지와 변경된 보장 범위에 대해 알아보겠습니다.
1. 왜 4세대 실비보험로 바뀐 걸까요?
기존 실비 보험은 보험 청구를 많이 했든 적게 했든 상관없이 실비보험 청구에 따른 손해율이 발생하게 되면 보험가입자 전체가 동일하게 분담하여 갱신 시 할증된 보험료를 납부했었습니다. 사실 이건 보험가입자 입장에서 보면 억울할 수 있습니다. 한 번도 실비 청구를 하지 않았음에도 불구하고 보험료가 할증될 수 있으니까요. 이런 경우가 있어 보험가입자 간 형평성에 문제가 있다고 해서 이걸 개선하고자 4세대 실비보험으로 변경된 것입니다.
이렇게만 봤을 때는 보험가입자에게 더 좋은 방향으로 변경된 것이 아니냐고 생각하실 수 있습니다. 물론 보험료 할증 부분에 있어서는 좋은 방향으로 변경된 것이 맞습니다.
그런데 문제는 실비보험 자체가 보험사에게는 별로 이득을 가져다주지 않는다는 점입니다. 애초에 보험사는 실비보험으로 크게 이득을 낼 수 없었는데 이번에 보험가입자에게 유리한 방향으로 변경까지 되다 보니 아예 4세대 실비보험 상품을 내놓지 않는 보험사가 많아졌습니다.
그리고 4세대 실비보험 상품을 내놓더라도 보험사의 손실을 줄이기 위해서 보장 범위와 내용을 실비 청구가 어렵도록 좀 더 까다롭게 변경하였습니다. 즉, 보험사는 비급여 부분을 기존보다 까다롭게 보장하고 보장 금액도 축소한 것이죠.
그럼 보장범위와 내용이 어떻게 변경되었을까요?
2. 변경된 실비보험 보장범위 및 내용
크게 변경된 6가지는 아래와 같습니다.
| 구분 | 현행(3세대 실비보험) | 개정(4세대 실비보험) | |
| 상품구조 | 급여 및 비급여 통합 + 비급여 3개 특약 | 급여(주계약)과 비급여(특약) 분리 | |
| 자기 부담률 | 급여 | 10% / 20% | 20% |
| 비급여 | 20% (특약 : 30%) |
30% | |
| 공제금액(통원) | 급여 | 최소 1~2만원 (처방 0.8만원) |
최소 1만원(병,의원급) / 최소 2만원(상급, 종합병원) |
| 비급여 | 최소 3만원 | ||
| 재가입주기 | 15년 | 5년 | |
| 보험료 할인 및 할증 | 2년 무사고할인 10% | 2년 무사고할인 10% + 비급여 개별 할인 및 할증(3년 후 적용) |
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- 기존에는 급여와 비급여를 합해서 보상을 하고 나머지 비급여 특약 3가지(도수치료, 비급여 주사, MRI)를 선택적으로 가입하신 분들에 한해서 보상을 해주었습니다. 하지만 변경된 실비에서는 급여와 비급여를 아예 분리해서 보상을 해주겠다는 것입니다. 즉, 본인 부담금액이 늘어났다고 보시면 됩니다.
- 통원 치료를 했을 경우, 기존 실비에서는 급여와 비급여를 합해서 진료비를 청구하더라도 하루에 1만 원 ~ 2만원만 제외하고 보장을 받을 수 있었습니다. 그리고 비급여 특약은 실제 부담한 치료비의 30%와 2만원 중 큰 금액을 공제금으로 받을 수 있었습니다. 하지만, 이제 급여와 비급여를 분리해서 보상하기 때문에 일단 급여에서 1만원 또는 2만 원을 제하고 비급여 부분에서 금액과 상관없이 무조건 3만 원을 제합니다.
- 입원을 한 경우에는 기존 실비에 따르면 자기 부담률 10% 또는 20%를 선택해서 가입한 후 선택한 만큼만 공제하면 됐습니다. 그런데 4세대 실비는 무조건 급여 부분에서 30%를 제합니다. 비급여 부분에 있어서도 기존에는 20%를 제하고 선택특약 3가지만 30%를 제했다면, 이제는 무조건 30%가 공제됩니다.
- 4세대에서는 보험금 차등제를 실시합니다. 즉, 보험금 청구 금액에 따라 할증 또는 할인이 됩니다. 다만, 급여부분에 대해서는 할인이나 할증이 되지 않으며 비급여 부분에서만 할인이나 할증이 가능합니다. 만약 비급여 항목에 대해 많이 청구를 하시는 경우에는 보험료가 기존보다 더 많이 할증되는 것입니다. 병원에 자주 가지 않는 분들에게는 그동안 많이 갱신되는 실비 보험료에 불만이 개선된 부분이라고 볼 수 있습니다.
- 2년간 비급여 보험금을 보상받지 않았을 경우에 비급여 차등에 따른 할인과 무사고 할인을 중복해서 적용받을 수 있습니다. 그리고 할인 또는 할증이 적용되는 날은 가입을 하고 나서 3년이 지나고 나서부터입니다.
앞서 말씀드린 것처럼 보장 범위와 내용에 상당 부분 변화가 있기 때문에 앞으로는 변경 내용 확인하셔서 최대한 보장을 많이 받을 수 있는 쪽으로 보험금 청구를 하시는 것을 추천드립니다.
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